上升？下降？还是没有变化？体重增加是CPAP呼吸机对阻塞性睡眠呼吸暂停的不良副作用

医学上为数不多的无可争辩的事实之一是肥胖与阻塞性睡眠呼吸暂停 (OSA) 的发病机制有关。₁ 但细节仍然存在争议，原因是： 所涉及的机制包括 (1) 脂肪组织浸润到上呼吸道结构和颈部；(2) 肥胖的表型，特别是通过矢状周长评估的，通常与体重指数相比，与阻塞性睡眠呼吸暂停的关系更强——这种效应似乎是通过涉及躯干和腹部内脏的肥胖影响减少肺容量和随之而来的气管牵引力的减少而介导的； (3) 肥胖时升高的多种脂肪因子（肿瘤坏死因子-α、白介素-1β 和白介素-6）的作用，被认为会抑制上呼吸道神经肌肉控制； (4)由可溶性瘦素受体和C反应蛋白增加介导的瘦素抵抗，两者结合瘦素并产生瘦素抵抗；(5) 脂联素减少，影响内脏脂肪组织的分布。_2,3此外，在减肥外科文献中出现的多项研究表明，显着的体重减轻与阻塞性睡眠呼吸暂停严重程度的下降甚至其消退有关。 ₄

我们这些在遥远的过去实践睡眠医学的人认为，用气道正压通气方式有效治疗阻塞性睡眠呼吸暂停可能会导致体重减轻；这种观点在某种程度上会传递给患者，作为他们同意气道正压治疗并在未来保持顺应和依从的某种诱因。我们的理论是，通过有效的治疗，我们的许多阻塞性睡眠呼吸暂停患者可以缓解白天过度嗜睡，这将导致更多的体力活动，甚至可能进行一些运动计划。这一理论后来得到了一项研究的支持，该研究表明食欲增加，特别是对于高热量食物食欲的增加，是由睡眠不足引起的——可以说这是一种可信的机制，通过这种机制，缓解阻塞性睡眠呼吸暂停引起的睡眠不足就会导致患者食欲下降。 ₅

这种推理引发了随后的一些报道，但对解决问题几乎没有帮助。 2008 年，Redenius 等人在一项回顾性研究中发现，使用持续气道正压通气 (CPAP呼吸机) 后体重指数没有显着变化₆，而 Takahashi 等人报告说，在使用 CPAP呼吸机治疗后，阻塞性睡眠呼吸暂停患者的酰化生长素释放肽水平下降，“饥饿激素”在之前的研究中被认为是睡眠不足导致体重增加的一种机制。₇随后出现了一系列通常相互矛盾的研究：显示体重没有变化的研究包括 2 项较小的随机对照试验，这些试验在CPAP呼吸机治疗12 周和 24 周后发现体重没有变化，但它们的说服力可能不足 _8,9 。一项看似足够说服力的非盲随机研究也证明在使用 CPAP呼吸机中位数为 4 年后体重没有变化。 ₁₀ 相反的研究也有，一项针对 21 名使用 CPAP呼吸机患者的小型低质量研究发现，与CPAP呼吸机不依从的患者相比，报告CPAP呼吸机依从的患者体重明显减轻。 ₁₁ 与 Quan 等人的研究几乎同时进行的另一项小型研究前瞻性研究了 40 名接受 CPAP呼吸机治疗的轻度或中度阻塞性睡眠呼吸暂停患者（19 名女性）。 ₁₂ 他们被随机分配到 2 组中的 1 组：一组（n = 18）每周只接到提醒他们监测体重的电话，另一组提供饮食自我监测和结构化的自助减肥手册。两组的病态肥胖程度相同，并且在12 周时对 CPAP呼吸机 的依从性相似（>4 小时的天数百分比分别为 72% 和 62% ）。结果两组在12周时体重减轻相似，但有趣的是，大多数 (73%) 仅被提醒称重的受试者体重减轻了。

在 Quan 等人进行具有里程碑意义的研究之前，这基本上是令人困惑的状态。₁₃  Quan 等人的研究才是本评论的主题。研究人员利用了呼吸暂停正压长期疗效研究 (APPLES) 的数据，这是一项前瞻性、随机、双盲、假治疗对照临床试验，涉及美国 5 个不同地点的合作。 ₈ 这是一项强有力的研究设计，涉及一个大型队列 (n = 1,105)，呼吸暂停低通气指数 (AHI) ≥ 10 个事件/小时；在 6 个月的间隔后，测量了 812 名参与者（积极治疗和假治疗对照组）的体重。不幸的是，以可能的体重减轻为理由向患者提供CPAP呼吸机益处的咨询被推翻了：该研究发现，CPAP呼吸机队列平均体重增加 0.35 ± 5.01 kg，而假治疗对照组体重平均减少 0.70 ± 4.03 kg ，在 P = .001 水平上差异显著；此外，体重增加的程度与使用 CPAP呼吸机的小时数相关。最后，与表现出较低依从性的CPAP呼吸机队列中的参与者相比，能够符合医疗保险依从性标准：在≥ 70% 的夜晚CPAP呼吸机使用时间≥ 4 小时的参与者体重增加最多。这一令人惊讶的（至少对我们中的许多人而言）结果与性别、种族、年龄、嗜睡程度甚至阻塞性睡眠呼吸暂停严重程度均无关。

其他证据如下：2015 年，对来自 25 项随机试验的 3,181 名患者进行的荟萃分析证实，CPAP呼吸机显着增加了体重和体重指数，₁₄ 并且在 2016 年，Shechter在一项系统评价中探讨了体重增加的可能机制。 ₁₅ 罪魁祸首似乎包括静息或睡眠时的代谢率降低，运动或体力活动没有明显增加，能量平衡基本上是朝着错误的方向移动。同年， Tachikawa 等人对 63 名初步诊断为阻塞性睡眠呼吸暂停（呼吸暂停低通气指数 ≥ 20 个事件/小时）的参与者，分别在基线、CPAP呼吸机 启动和使用 3 个月后，详细评估了他们的能量代谢。 ₁₆ 他们发现患者的身体活动没有变化，基础代谢率下降，自我报告的卡路里摄入量增加。

不幸的是，争论仍在继续。去年，Ou 等人报告了颇有争议的睡眠呼吸暂停心血管终点 (SAVE) 试验数据，该试验涉及对 2,483 名成人（CPAP呼吸机 组 1,248 人，对照组 1,235 人）进行的事后倾向匹配分析，发现长期使用 CPAP呼吸机（平均随访时间，3.78 ± 1.46 年）不会导致体重显着增加或减少。₁₇ 当然，事后研究的质量较低，此外，合并心血管疾病的患者很可能以防止体重增加的方式影响他们的能量平衡。同年，一项针对 12 名患者的小型研究检查了CPAP呼吸机对身体成分和体重的影响，再次证明接受CPAP呼吸机治疗的患者体重增加。但矛盾的是，他们发现这是由于瘦体重增加导致的，而脂肪量实际上减少了，并假设这表明代谢结果良好。

最后，我们要得出什么结论？ 阻塞性睡眠呼吸暂停的CPAP呼吸机治疗似乎最常导致体重增加，Quan 等人的研究为我们提供了最好的证据。如何为开始使用 CPAP呼吸机的患者提供咨询？诚实是最好的策略；如果患者问（他们经常这样问）：治疗是否会帮助他们减肥？我们必须告知可能会发生相反的情况。无论是否使用 CPAP呼吸机，他们都必须减少热量摄入并增加体力活动以实现减肥。虽然引入CPAP呼吸机是治疗阻塞性睡眠呼吸暂停的一个突破，但 Quan 等人的报告表明它有一个潜在的代价：体重增加。劳伦斯和李是 1955 年戏剧《继承风》的作者，曾简明扼要地描述这种技术进步的悖论，剧中辩护律师亨利·德拉蒙德是这样说的：“先生们，进步从来都不是讨价还价，而是你必须为此付出代价。”

（叶妮摘自 J Clin Sleep Med. 2020;16(suppl_1):21S–22S.）

参考文献

1. Senaratna CV, Perret JL, Lodge CJ, et al.. Prevalence of obstructive sleep apnea in the general population: A systematic review一般人群中阻塞性睡眠呼吸暂停的患病率：系统评价. Sleep Med Rev. 2017;34:70–81. 

2. Schwartz AR, Patil SP, Laffan AM, Polotsky V, Schneider H, Smith PL. Obesity and obstructive sleep apnea: pathogenic mechanisms and therapeutic approaches肥胖和阻塞性睡眠呼吸暂停：发病机制和治疗方法. Proc Am Thorac Soc. 2008;5(2):185–192.

3. Isono S. Obesity and obstructive sleep apnoea: mechanisms for increased collapsibility of the passive pharyngeal airway肥胖和阻塞性睡眠呼吸暂停：增加被动咽气道塌陷的机制. Respirology. 2012;17(1):32–42.

4. Buchwald H, Avidor Y, Braunwald E, et al.. Bariatric surgery: a systematic review and meta-analysis减肥手术：系统评价和荟萃分析. JAMA. 2004;292(14):1724–1737.

5. Zhu B, Shi C, Park CG, Zhao X, Reutrakul S. Effects of sleep restriction on metabolism-related parameters in healthy adults: A comprehensive review and meta-analysis of randomized controlled trials睡眠限制对健康成人代谢相关参数的影响：随机对照试验的综合回顾和荟萃分析. Sleep Med Rev. 2019;45:18–30.

6. Redenius R, Murphy C, O’Neill E, Al-Hamwi M, Zallek SN. Does CPAP呼吸机 lead to change in BMI?CPAP呼吸机 是否会导致 BMI 的变化？ J Clin Sleep Med. 2008;4(3):205–209

7. Takahashi K, Chin K, Akamizu T, et al.. Acylated ghrelin level in patients with 阻塞性睡眠呼吸暂停 before and after nasal CPAP呼吸机 treatment阻塞性睡眠呼吸暂停 患者经鼻 CPAP呼吸机 治疗前后的酰化生长素释放肽水平. Respirology. 2008;13(6):810–816.

8. Garcia JM, Sharafkhaneh H, Hirshkowitz M, Elkhatib R, Sharafkhaneh A. Weight and metabolic effects of CPAP呼吸机 in obstructive sleep apnea patients with obesityCPAP呼吸机 对阻塞性睡眠呼吸暂停肥胖患者的体重和代谢影响. Respir Res. 2011;12:80. 

9. Hoyos CM, Killick R, Yee BJ, Phillips CL, Grunstein RR, Liu PY. Cardiometabolic changes after continuous positive airway pressure for obstructive sleep apnoea: a randomised sham-controlled study阻塞性睡眠呼吸暂停持续气道正压通气后的心脏代谢变化：一项随机假对照研究. Thorax. 2012;67(12):1081–1089.

10. Barbé F, Durán-Cantolla J, Sánchez-de-la-Torre M, et al..; Spanish Sleep And Breathing Network. Effect of continuous positive airway pressure on the incidence of hypertension and cardiovascular events in nonsleepy patients with obstructive sleep apnea: a randomized controlled trial持续气道正压通气对阻塞性睡眠呼吸暂停非睡眠患者高血压和心血管事件发生率的影响：一项随机对照试验. JAMA. 2012;307(20):2161–2168.

11. Loube DI, Loube AA, Erman MK. Continuous positive airway pressure treatment results in weight less in obese and overweight patients with obstructive sleep apnea持续气道正压通气治疗可减轻肥胖和超重阻塞性睡眠呼吸暂停患者的体重. J Am Diet Assoc. 1997;97(8):896–897. 

12. Hood MM, Corsica J, Cvengros J, Wyatt J. Impact of a brief dietary self-monitoring intervention on weight change and CPAP呼吸机 adherence in patients with obstructive sleep apnea简短的饮食自我监测干预对阻塞性睡眠呼吸暂停患者体重变化和 CPAP呼吸机 依从性的影响. J Psychosom Res. 2013;74:170–174.

13. Quan SF, Budhiraja R, Clarke DP, et al.. Impact of treatment with continuous positive airway pressure (CPAP呼吸机) on weight in obstructive sleep apnea持续气道正压通气 (CPAP呼吸机) 治疗对阻塞性睡眠呼吸暂停患者体重的影响. J Clin Sleep Med. 2013;9(10):989–993

14. Drager LF, Brunoni AR, Jenner R, Lorenzi-Filho G, Bense?or IM, Lotufo PA. Effects of CPAP呼吸机 on body weight in patients with obstructive sleep apnoea: a meta-analysis of randomised trialsCPAP呼吸机 对阻塞性睡眠呼吸暂停患者体重的影响：随机试验的荟萃分析. Thorax. 2015;70(3):258–264.

15. Shechter A. Effects of continuous positive airway pressure on energy balance regulation: a systematic review持续气道正压通气对能量平衡调节的影响：系统评价. Eur Respir J. 2016;48(6):1640–1657.

16. Tachikawa R, Ikeda K, Minami T, et al.. Changes in energy metabolism after continuous positive airway pressure for obstructive sleep apnea阻塞性睡眠呼吸暂停持续气道正压通气后能量代谢的变化. Am J Respir Crit Care Med. 2016;194(6):729–738

17. Ou Q, Chen B, Loffler KA, et al..SAVE investigators. The effects of long-term CPAP呼吸机 on weight change in patients with comorbid 阻塞性睡眠呼吸暂停 and cardiovascular disease: data from the SAVE trial长期 CPAP呼吸机 对 阻塞性睡眠呼吸暂停和心血管疾病合并症患者体重变化的影响：来自 SAVE 试验的数据. Chest. 2019;155(4):720–729.